Антибактериална терапия

Лечението на някои заболявания изисква задължително използване на местна или системна антибиотична терапия, насочена към потискане на жизнената активност на инфекциозно-възпалителните патогени.

Принципи на антибиотична терапия

Антибиотиците се разделят на групи и класове, които се различават по спектъра на активност, фармакодинамични и фармакокинетични свойства. Предписването на антибиотици и изборът на лекарство се основават на няколко критерия. Помислете за основните.

Със строго свидетелство

Съвременната антибактериална терапия се провежда само когато има доказателства за инфекциозен процес в организма с висока вероятност или доказана бактериална природа. Неразумната употреба на антибиотици води до повишаване на резистентността на микрофлората и повишаване на риска от нежелани реакции. Профилактичната антибиотична терапия е разрешена само с:

  • висок риск от инфекция по време на операции;
  • тежки наранявания;
  • имунодефицит.

Идентифициране на причинителя на инфекцията

Лекарството трябва да се прилага според степента на неговата антимикробна активност срещу специфични патогени. За тази цел се извършва бактериологично изследване, което позволява да се определи патогенът и неговата чувствителност към съществуващите лекарства. Без такъв анализ се предписва антибиотик въз основа на регионални данни за най-вероятните патогени и тяхната резистентност.

Доза, път и честота на приложение на антибиотика

Всички тези фактори се определят в зависимост от способността на лекарството да създаде необходимите ефективни концентрации в огнищата на инфекцията.

Оценка на клиничния ефект

Такава оценка трябва да се извърши 2-3 дни след началото на лечението. При липса на регресия на синдрома на интоксикация, намаляване на телесната температура, подобряване на общото благосъстояние, е необходимо да се изясни коректността на диагнозата, да се промени антибиотикът.

Усложнения на антибиотичната терапия

В резултат на приема на антибиотици най-често се наблюдават следните усложнения:

  • алергични реакции;
  • гуша;
  • токсичен ефект върху вътрешните органи.

Антибактериална терапия

Антибактериална терапия

Към днешна дата, антибиотиците, сулфонамидите и нитрофурановите препарати остават основните антимикробни средства за остри одонтогенни инфекции, въпреки че, както вече беше отбелязано, чувствителността на микрофлората към тези групи лекарства е намаляла значително. Това обяснява трудността при определяне на оптималното антимикробно лечение за всеки пациент. Дайте информация за основните принципи на комбиниране на антимикробни агенти и как да подобрите тяхната ефективност.

Доскоро най-честата комбинация от антибиотици за гнойна инфекция е комбинация от пеницилин и стрептомицин. Поради факта, че в повече от 60% от случаите, стафилококите произвеждат ензим пеницилиназа, естествените пеницилини при остри одонтогенни инфекции, както като моно-лекарство, така и в комбинация със стрептомицин, не се използват поради неефективност. Само няколко автори откриха, че е възможно да се увеличи дневната доза пеницилин, като се има предвид ниската му токсичност, до 10,000,000 - 30,000,000 U и да се приложи при интравенозен капков сепсис (1/3 дози), а останалата част се прилага мускулно на всеки 3 часа.

При тежки одонтогенни инфекции е препоръчително да се предпишат полусинтетични аналози на пеницилините, които не се подлагат на инактивиране с пеницилиназа; метицилин - 1 g 6 пъти дневно интрамускулно; оксацилин или диклоксацилин - 0,25 g 6 пъти дневно интрамускулно, разтварят се в 1,5 ml вода за инжекции преди прилагане (препаратите са устойчиви на киселини, поради което могат да се използват ентерално в таблетки); ампицилин - 0,25 g ентерално в таблетки 6 пъти дневно. Всички изброени полусинтетични лекарства от пеницилиновата група с остри одонтогенни инфекции са силно активни, имат широк обхват на действие.

Карбеницилин има бактерицидно действие, подобно на ампицилина в антимикробния спектър и е допълнително активен срещу Pusa synemica, но е разрушен от пеницилиназа. Дневната доза от 1 g се прилага интрамускулно наведнъж в 2 ml вода за инжектиране или се влива в продължение на 2 часа в 20 ml вода за инжекции интравенозно.

Тетрациклините са бактериостатични широкоспектърни антибиотици, ефективни срещу грам-положителни и грам-отрицателни бактерии, включително резистентни към пеницилин и стрептомицин. Резистентността на флората към всяко лекарство от тази група е напречно нарязване, т.е. тя се простира до цялата група.

За остни одонтогенни инфекции се използва тетрациклин или окситетрациклин хидрохлорид, 0,1 g 3-4 пъти дневно в 2-5 ml 1-2% разтвор на новокаин интрамускулно. Морфоцит заслужава специално внимание, тъй като смятат, че има тропизъм за костната тъкан, единична доза от 0,1—0,15 g 1-2 пъти дневно в продължение на 5-7 дни, разтворена в 10-20 ml от 5% разтвор на глюкоза, инжектиран бавно; форма на освобождаване: в бутилки от 0,1 и 0,15 г. Предписан е също гликолин, като най-високата единична доза е 0,5 g, дневно 1 g (1 000 000 IU), курсът на лечение е 2-5 дни; форма на освобождаване: в бутилки от 0.1; 0.2 и 0.25

Макролидните антибиотици се използват с успех и при остри одонтогенни инфекции, чувствителността им към стафилококите достига 60–65%. Тази група включва еритромицин и олеандомицин фосфат, налични в таблетки от 0,1 и 0,25 g (100 000 и 250 000 IU), като най-високата единична доза от 0,5 g, дневно 2 g, са активни по отношение на грам-положителната микрофлора, включително включително пиогенни. Повече от 7-10 дни, тези лекарства са непрактични за прилагане, тъй като те бързо развиват резистентна микрофлора. В практиката медицината комбинираните препарати от тази група са от голямо значение: олететрин, състои се от олеандомицин и тетрациклин (1: 2), най-високата дневна доза от 2 g (2,000,000 U); тетралол, форма на освобождаване: под формата на капсули от 0,25 g, най-високата дневна доза от 2 g и във флакони от 0,1 g за интрамускулно и интравенозно приложение, 0,2—0,3 g на ден, предварително разтворени в 2 ml вода за инжекционен разтвор или изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Стафилокок с одонтогенна инфекция също е чувствителен към аминогликозиди: неомицин сулфатът е бактерициден антибиотик с широк антимикробен спектър на действие, активен срещу грам-положителни и грам-отрицателни бактерии; често не се използват поради нефро- и ототоксичност; дневна доза от 0.4 g; ефективен при локално лечение на рани след отваряне на флегмона; има кръстосана чувствителност с мономицин и канамицин; Мономицин се предлага в бутилки от 0,25 и 0,5 g (250 000 в 500 000 IU), прилагани интрамускулно 3 пъти дневно, и в таблетки по 0,25 g 4-6 пъти дневно; канамиции, форма на освобождаване: в таблетки от 0,125; 0.25; 0,5 g 4-6 пъти на ден.

Най-висока чувствителност на микрофлората в случай на одонтогенна инфекция се наблюдава в групата на цефалоспорини, която е представена с цепорин - антибиотик с бактерициден ефект, с широк спектър, най-високата дневна доза от 6 g; форма на освобождаване: в бутилки от 0.25; 0,5; 1 гр. Разтворете с вода за инжектиране непосредствено преди приложение: интрамускулно - 2 г в 4 мл вода, интравенозно - 1 г в 2-2,5 мл вода и след това в 10-20 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. наложи капково. Лекарството е добре комбинирано с фитонцид хлорофилипт, 2 ml от 0,25% разтвор, който се прилага интравенозно бавно след разреждане в 38 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид 4 пъти дневно, курсът на лечение е 4-5 дни.

От другите най-ефективни антибиотици, които се използват: новобиоцин натриева сол (албамицин), който има бактериостатичен ефект, антимикробният спектър на лекарството е близък до пеницилина, изпускан в таблетки от 0,125 и 0,25 g, дневна доза от 2 g; Ристомицин сулфат е антибиотик с бактерицидни свойства, използва се само интравенозно за тежка инфекция, за сепсис; форма на освобождаване: в бутилки от 100 000 - 500 000 IU, дневна доза от 1 000 000 - 1 500 000 IU в 2 дози, при първата инжекция не повече от 250 000 IU; линкомицин хидрохлорид интрамускулно и орално при тежки септични усложнения на гнойна инфекция; форма на освобождаване: в бутилки от 0.25 и 0.5 g (250.000 и 500.000 IU) и в капсули от 0.25 g; най-високата дневна доза е 1,5 g (0,5 g 3 пъти дневно), съдържанието на флакона се разтваря в 3-5 ml 0,5-1% разтвор на новокаин, курсът на лечение е от 10-14 дни до 1 месец; рифамицин - антибиотик със силно бактерицидно действие се използва при септични усложнения на гнойна инфекция; форма на освобождаване: ампули от 1,5 и 3 ml (125 и 250 mg от лекарството) за интрамускулно приложение и локално приложение; Ампули от 10 ml (500 mg) за интравенозно вливане в изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза.

Понастоящем при тежки одонтогенни инфекции, особено в присъствието на смесена флора, все повече се налага да се прибягва до комбиниране на антибиотици, за да се получи бактерициден ефект, а за стафилококови инфекции - за предотвратяване на бързо развиваща се резистентност към антибиотици.

Изборът на лекарства за комбинирано лечение се извършва по няколко критерия: а) естеството на взаимодействието на антибиотиците помежду си, идентифицирани с помощта на стандартни бактериологични методи (Таблица 3); б) действието на антибиотици върху микробната клетка; в) особености на взаимодействието на бактериостатични и бактерицидни ефекти на антибиотици; г) някои аспекти на индивидуалния подбор на антибиотици.

Обмислете всеки един от тези критерии.

Според механизма на действие върху метаболитните реакции на микробните клетки, антибиотиците се разделят на две големи групи: антибиотици с бактерицидно и бактериостатично действие. При пациенти с недепресивна реактивност е почти винаги достатъчно да се предписват бактериостатични антибиотици, тъй като след прекратяване на развитието на микробите се създават благоприятни условия за „самолечение”. В същото време, за сериозно болни пациенти с депресирана реактивност, т.е. с понижени защитни свойства, използването на бактерицидни антибиотици е оправдано. Бактерицидната група включва неомицини, канамицин, полимиксин, цефалоспорини, но трябва да се подчертае, че бактерицидното действие се постига само при достатъчна концентрация на лекарството в тялото на пациента и наличието на чувствителност на микрофлора към него. При комбиниране на антибиотици с бактерицидно и бактериостатично действие, тяхното взаимодействие се осъществява по следния принцип: в рамките на групата на бактерицидните антибиотици, когато те са комбинирани, са възможни синергични (повишени), добавъчни (общо) и, по-рядко, безразлични (независими един от друг) действия; в групата на бактериостатичните антибиотици се наблюдава адитивен и безразличен ефект; При комбинация от бактерицидни и бактериостатични групи лекарства съществуват два възможни фармакологични ефекта, които зависят от чувствителността на микрофлората към бактерицидния антибиотик: а) ако патогенът не е много чувствителен към бактерицидния антибиотик с по-изразена чувствителност към бактериостатични, то по-често се наблюдава синергия; б) с ясно изразена чувствителност на патогена към бактерициден антибиотик и лек до бактериостатичен антагонизъм се проявява по-често.

В заключение е необходимо да се подчертае, че всяка комбинация от антибиотици трябва да бъде обоснована от механизма на фармакодинамиката на ставите и тази комбинация е необходима само в случаите, когато моно-антибиотичната терапия е неефективна или клиничното протичане на заболяването незабавно става заплашително тежко.

При избора на комбинации от лекарства срещу гнойна микрофлора, която е много разнообразна както по видовия състав, така и по отношение на чувствителността към антибиотици, даденият универсален подход позволява да се определи само съвместимостта на антимикробните лекарства и до известна степен ефективността на тяхното комбинирано действие. При тежки одонтогенни инфекции е необходимо индивидуално определяне на естеството на комбинираното действие на антибиотици. За тази цел ние използвахме метода на двойно градиентни агарни плочки, за да установим синергичния ефект на антибиотиците, за да ги подберем индивидуално. Методът е както следва. Чувствителността на инокулираните щамове към десет различни най-често срещани антибиотици се определя чрез серийно разреждане в бульон. След това, в зависимост от получените резултати, бяха избрани комбинации от такива съвместими антибиотици, към които микрофлората се оказа най-чувствителна, и тези двойки антибиотици бяха изследвани върху споменатите двойни градиентни плочи, за да се определи оптималната концентрация на всяка от тях в тази комбинация.

Методът е много ефективен, но по-скоро труден, тъй като всъщност изследването на микрофлората се извършва последователно в три етапа, което отнема общо 9-10 дни. Като се има предвид горната характеристика на метода, тя трябва да се използва при продължително тежко протичане на остра одонтогенна инфекция с такива усложнения като септикопиемия, особено при метастатични огнища на инфекцията.

В допълнение към изследването на нови антибиотици, наскоро има търсене на начини за намаляване на резистентността на причинителите на гнойна инфекция към известни лекарства, т.е. търсенето на начини за повишаване на тяхната ефективност. За тази цел много автори препоръчват наред с антибиотици да предписват нитрофуранови препарати и сулфатни лекарства, тъй като един от механизмите за появата на микробна резистентност към антибиотици е свързан с тяхната способност да произвеждат ензими, които разрушават тези лекарства. Сулфонамидите инактивират един от тези ензими, пеницилиназа, и така правят възможно преодоляването на резистентността на патогените към пеницилина.

Според опита на клиниката по хирургична стоматология I LMI на името на ИП Павлов, за същата цел могат да се използват повърхностноактивни вещества (ПАВ) - органични съединения, които лесно могат да се свързват на границата между фазите (течни и твърди, течни и газови). и намаляване на повърхностното напрежение на системата. Те включват сапуни, жлъчни киселини, лецитин, такива синтетични лекарства като диацид, рокал, катамин АВ. Под влияние на повърхностноактивни вещества, промени в осмотичното равновесие, излизане на жизненоважни вещества през клетъчната мембрана, нарушава се ензимното равновесие вътре в клетката на микроорганизма. При не-бактерицидни концентрации, повърхностно-активните вещества повишават действието на антибиотиците, улеснявайки проникването им през клетъчната мембрана и инхибирайки производството на пеницилиназа. Използвайте повърхностноактивни вещества под формата на разтвори в смес с антибиотици за напояване на хирургични рани, измиване на кухината на абсцеса. Тези разтвори (катамин АВ при разреждане от 1 s 10 000 с добавяне на мономицин в размер на 1000 IU на D ml) импрегнират каналите за памук, въведени в хирургическата рана.

Да се ​​подобри ефективността на антибиотичната терапия. М. Соловьов и др. Препоръчително е да се извърши електрофореза на катамин АВ в зоната на инфекциозно-възпалителния фокус по следния метод. След отваряне на възпалителния фокус в максиларните тъкани, раната се запълва свободно с дренаж на памук, импрегниран с разтвор на катамин АВ с мономицин. На върха на дренажа нанесете кърпа, навлажнена със същия разтвор, хидрофилен уплътнител (7X10 cm), овлажнен с топла вода, и оловен електрод, който е свързан с положителния полюс и поставен върху долния и горния гръден кош. В зависимост от индивидуалния толеранс, силата на тока варира от 5 до 10 mA, продължителността на процедурата е 20 минути. След приключване на електрофореза в раната се оставя марля дренаж, импрегниран с разтвор на катамин АВ с мономицин, върху него се поставя сух памучно-марлеви бинт. Първите 3-4 дни на превръзка и електрофореза се правят ежедневно, а след това всеки ден. Курсът на лечение (5-7 процедури) завършва след почистване на раната от гной. След отваряне на интраорални абсцеси, електрофореза на катамин АВ с мономицин се извършва през кожата в зоната на проекция на инфекциозно-възпалителния фокус.

Както се вижда от клинични, лабораторни и бактериологични тестове, напоителни рани и електрофореза catamine AB разтвор monomitsin при пациенти с одонтогенен възпалителни заболявания на лицево-челюстната област увеличи ефективността на антибиотична терапия, до голяма степен се предотврати развитието на резистентни микроорганизми, благоприятен ефект върху процеса на зарастване на рани процес, намаляване на времето за третиране,

Антибактериална терапия

Основните причинители на инфекциозни заболявания и усложнения са бактерии, вируси, протозои и гъбична флора. Антимикробната химиотерапия се характеризира със селективно действие, което означава активност срещу отделни микроорганизми или групи (видове, родове) при запазване на жизнеспособността на клетките на организма.

Всички антимикробни лекарства са различни по това, че влияят на клетъчните механизми на самите патогени, а не на тялото на пациента. Активността на лекарствата намалява с времето, което се обяснява с развитието на резистентност, причинена от противодействието на патогените. Основните механизми, водещи до намаляване на антибактериалната активност (резистентност) на химиотерапевтичните лекарства, са структурната промяна на мястото на взаимодействие на химиотерапевтичното лекарство и микроорганизма, производството на ензими от микроорганизмите, които инактивират химиотерапевтичното лекарство и намаляването на пропускливостта на клетъчната мембрана на микроорганизма и активното елиминиране на химиотерапевтичния препарат от клетката (ефлукс).

В зависимост от метода на приготвяне, всички антибактериални лекарства се класифицират в естествени, полусинтетични и синтетични. Според вида на действието, антимикробните химиотерапевтични лекарства се разделят на cide (бактерицидно, фунгицидно и т.н.), т.е. което води до необратимо нарушаване на жизнената активност на патогена и статично (бактериостатично), спиране и спиране на разделението на микроорганизми. Най-разпространената класификация, според която всички антимикробни химиотерапевтични лекарства са разделени на групи и класове, представители на които се характеризират със специфичен спектър на активност, фармакодинамични и фармакокинетични характеристики. В същото време няма абсолютна взаимозаменяемост дори сред лекарствата от същите групи и класове.

При провеждане на антибиотична терапия е необходимо да се спазват редица принципи. Първо, трябва да обмислите наличието на строги индикации за предписване на антибиотици. Те са признаци на локален или генерализиран инфекциозен процес (вж. Глава 36). Необосновано предписване на антибактериални лекарства е опасно поради вероятността от токсични ефекти на химиотерапевтичните лекарства, свързани с антибиотици усложнения, но също така създава условия за избор на устойчиви болнични щамове. Профилактичното приложение на антибактериални лекарства е приемливо при наличието на висок риск от прикачване на инфекция по време на хирургични интервенции, придружено от висока вероятност от инфекция, с тежки наранявания и рани, имунодефицит (агранулоцитоза), предотвратяване на инфекциозни усложнения при неблагоприятни епидемиологични условия.

Второ, трябва да се стремим към ясно идентифициране на патогена с ранно определяне на неговата чувствителност към съществуващите химиотерапевтични лекарства. За да направите това, на първо място, е необходимо стриктно да се спазват правилата за събиране на биологичен материал (кръв, урина, гръбначно-мозъчна течност и др.), Което предполага максималната активност на патогена. По-добре е бактериологичното изследване да се извърши преди назначаването на антибактериални средства. Високата диагностична стойност е изолирането на микроорганизми от биологични субстрати, които обикновено са стерилни. При тълкуването на резултатите от изследването е необходимо да се има предвид възможността от замърсяване на изследвания материал от външна флора. Най-големи трудности при оценката на резултатите възникват при изследването на биоматериал, получен от нестерилни области на човешкото тяло. За да се оцени значимостта на микроорганизмите, изолирани от различни патологични материали, е препоръчително да се използват количествени критерии, отразяващи броя на колониите на образуващите се микроорганизми в 1 ml. За храчки, цифри> 105-106 броя / ml, ендотрахеален аспират -> 105-106 броя / ml, бронхоалвеоларен лаваж> 104 броя / ml, защитени мази -> 103 броя / ml се считат за значими.

Принципът на максимизиране на ефективността на антибиотичната терапия включва избор на специфичен антимикробен агент или комбинация от лекарства, които имат най-добри условия за проникване в патологичния фокус. Постигането на най-добри резултати при избора на лекарства за химиотерапия се основава на определяне на чувствителността на патогенетично значимия патоген или патогени. Като се има предвид времето, необходимо за микробиологичните изследвания, най-често началото на антибиотичната терапия е емпирично. Той включва използването на антибактериални агенти, въз основа на вида на подозрителния патоген, естеството и локализацията на инфекциозния процес.

Етиотропната антибиотична терапия става възможна след идентифициране на патогена и определяне на неговата чувствителност. Въпреки това, винаги трябва да се помни, че грешките в оградата и нарушаването на условията за транспортиране на материала, неспазването на методологията на изследването може да доведе до погрешен резултат или да не идентифицира патогенния щам. Поради това, трябва да се проведат контролни проучвания, понякога в алтернативни лаборатории, като лабораторната и клиничната ефикасност на терапията трябва постоянно да се сравняват.

Важен е изборът на подходяща доза, начин и честота на прилагане на антибактериални лекарства, при които се достига оптималната им ефективна концентрация. При пациенти с леки и средно тежки инфекции лекарствата се предписват в средни терапевтични дози, а оралното им приложение е за предпочитане (при условие, че има добра бионаличност). За животозастрашаващи инфекции (сепсис) се прилага антимикробна химиотерапия в максимални дневни дози и само интравенозно. В някои случаи прибягвайте до интраартериален път на приложение. В този случай се използва катетеризацията на регионалния съдов басейн, което позволява повишаване на концентрацията на антибиотика в огнището. Освен това са описани благоприятните ефекти на ендолимфатичното антибиотично администриране. Многообразието на предписаната химиотерапия се основава на неговите фармакодинамични характеристики и за всяко специфично лекарство е индивидуално.

В случай на развитие на бъбречна недостатъчност, използване на еферентни терапевтични методи, препоръчително е да се променят дневните и единични дози на лекарството съгласно схемите, описани в допълнителни референтни публикации или анотации към него.

Изборът на антибактериална терапия се влияе от тежестта на общото състояние на пациента, както и от протичането на заболяването. Така, при тежко болни и увредени пациенти, химиотерапията се предписва вече в случай на съмнение за микробна инфекция. Често прибягват до широкоспектърни антибиотици и вземат предвид епидемиологичната ситуация в болницата, включително данни за микробиологичната резистентност. Възрастта на пациента, историята на алергичните реакции към антибактериални лекарства, състоянието на чернодробната и бъбречната функция и бременността са важни при избора на антибактериална терапия.

Показанията за комбинация от няколко лекарства от емпирична терапия са тежки (обикновено генерализирани) форми на инфекция, имунодефицит и агранулоцитоза, асоциирането на два или повече патогена при липса на чувствителност на всички микроорганизми към един химиотерапевтичен агент, наличието на умерена чувствителност на патогенните микроорганизми за повишаване на бактерицидния ефект. При избора на комбинация от антибиотици трябва да се има предвид тяхната съвместимост. Като правило, на практика се използва комбинация от два бактерицидни или два бактериостатични антибактериални средства. В същото време не трябва да се забравя, че в случай на неоправдано използване на комбинация от две или повече химиотерапевтични лекарства, може да се наблюдава синергия по отношение на токсичните ефекти, вероятността от резистентност се увеличава с намаляване на ефективността на антибиотичната терапия и цената на лечението се увеличава.

Основният метод за прилагане на антибактериални лекарства е парентерален. При тежко болни пациенти с генерализирани форми на инфекция обикновено се смята, че е единствената приемлива. Този начин на приложение ви позволява бързо да постигнете желаното ниво на концентрация на лекарството в организма на тялото. Ентералното приложение на антибиотик към ОИТ често е невъзможно поради дисфункция на стомашно-чревния тракт. Местната, включително инхалационна или ендотрахеална употреба на антибиотици се счита за неефективна.

Оценката на клиничния ефект от антибиотичната терапия трябва да се извърши в рамките на 48 часа, като сред критериите, които характеризират жизнеспособността на антиинфекциозното лечение, са регресията на интоксикационния синдром, намаляването и нормализирането на температурния отговор и подобряването на общото благосъстояние. Продължителността на антибиотичната терапия се избира индивидуално в зависимост от конкретната клинична ситуация. Ако първоначално избраното лекарство е ефективно, то трябва да се предпише за пълен курс в съответствие с закономерностите на специфичния патологичен процес. Съществуващите мнения за необходимостта от промяна на антибактериалните лекарства на всеки 8-10 дни не са оправдани.

При липса на ефекта от протичащата антибиотична терапия е необходимо да се изясни коректността на основната диагноза или свързаните с нея усложнения, да се открие възможността за комбиниране на използваните лекарства и отсъствието на отслабващ ефект с избраната комбинация. Освен това трябва да се изключат "хирургични" причини за синдрома на интоксикация, както и треска, свързана с реакцията към самия антимикробен медикамент.

Специфичните особености на антибиотичната терапия в отделенията за интензивно лечение и отделенията за интензивно лечение (ОИТ) често са полимикробният характер на замърсяването. Основната роля в това се играе от нозокомиални (болнични) щамове. Последните се характеризират с висока степен на устойчивост към повечето традиционно използвани антибиотици. В хода на лечението може да се наблюдава рецидив на възпалителни усложнения. Сред факторите, допринасящи за развитието на гнойно-възпалителни усложнения при пациенти в интензивното отделение, тежестта на състоянието е по-висока от 20 пункта за APACHE II, възраст над 60 години, инвазивни манипулации (интубация, респираторна терапия, катетеризация на кухини и съдове), продължителност на престоя в интензивно отделение (повече от 5 дни). ), несистематични и широко разпространени профилактични антибиотици.

Основните принципи на антибиотичната терапия в интензивното отделение са неотложният характер на свързването на антибактериалните агенти при първите признаци на инфекция, програмируемостта на антибиотичната терапия (стандартизация, ако е възможно), в началния етап емпирична терапия с оценка на ефективността през първите 48 часа, предпочитанията на монотерапията за комбинирана антибактериална терапия.

Превантивната антибиотична терапия се предписва при липса на клинични и лабораторни прояви на инфекция, за да се предотврати развитието на гнойно-възпалителни усложнения. Задачите, които се решават в този случай, се свеждат до предотвратяване на екзогенна инфекция, както и предотвратяване на рецидив или генерализация на инфекцията. Най-често срещаната е периоперативната антибиотична профилактика, която включва въвеждането на химиотерапевтично лекарство преди интервенцията, за да се намали вероятността от следоперативни усложнения. Това отчита факта на използване на изкуствени и естествени импланти, вида и продължителността на хирургичната интервенция, характера на съпътстващата патология.

В зависимост от вероятността от микробно замърсяване, всички операции се разделят на 4 вида: чисти, условно чисти, замърсени и замърсени (таблица 6.7).

Подходи за антибиотична профилактика, като се отчита естеството на хирургичната интервенция

Продължаването на антибиотичната терапия при условно чисти и замърсени интервенции в ранния следоперативен период не потвърждава клиничната ефикасност.

Продължителността на операцията е рисков фактор, ако превишава времето, нормално изразходвано за неговото изпълнение. Рискът от следоперативни усложнения нараства с тежестта на състоянието на пациента повече от 2 точки по скалата на АСК.

Антибактериална терапия

С развитието на гнойно-възпалителни заболявания и гнойно-септични усложнения при пациенти с лицево-челюстна патология е необходимо да се предписват антибактериални лекарства, които потискат бързото възпроизводство и патогенните свойства на микроорганизмите и техните асоциации. Има два начина за намаляване на развитието на гнойно-възпалителни и гнойно-септични заболявания: излагане на микрофлората с помощта на бактерицидни и бактериостатични лекарства или чрез засилване на имунозащитните свойства на тялото на пациента.

След широкото въвеждане на антибиотици в клиниката, първият път стана широко разпространен. Оттогава антибиотиците са заемали самостоятелно място в групата на химиотерапевтичните средства. Трябва да се отбележи, че откриването на антибиотици и употребата им за медицински цели е едно от най-големите постижения на съвременната медицина, отбелязвайки началото на нов етап в лечението и превенцията на инфекциозните заболявания.

Въпреки това, широкото използване на антибиотици на настоящия етап има няколко недостатъка. Това се отнася преди всичко за повишаване на резистентността на някои вирулентни микроорганизми към антибиотици. Ако до края на 50-те години стрептококите бяха на първо място сред причинителите на гнойно-възпалителни заболявания и усложнения, то от началото на 60-те години - стафилококи. Не случайно последното се нарича „чума на 20-ти век“. През последните години основна роля в появата на гнойни процеси в лицево-челюстната област играят микробните асоциации (стафилококи със стрептококи, чревни и сини гнойни бактерии, Протей и други микроорганизми). Vic-Dupont (1963) посочва, че "Staphylococcus aureus е враг номер едно, той издържа всички битки със сулфонамиди и антибиотици.

Стрептокок, както преди 25 години, е убит от пеницилин, но стафилококът издържа на всяко лекарство. Появяват се нови резистентни щамове на този микроб: слабите изчезват, отстъпвайки място на силните. "Установено е, че в много случаи антибиотиците са неефективни поради увеличаващата се резистентност на микроорганизмите към тях, допринасят за растежа на етиологичната роля на условно патогенната микрофлора. - интоксикация, алергични реакции, дисбактериоза и др.

В близкото минало употребата на антибиотици се разглеждаше като панацея, която успяваше да елиминира различни прояви на инфекцията. Сега е създадена идеята, според която имунологичната резистентност на тялото на пациента играе важна роля в борбата срещу микроорганизма с патогенна микрофлора. Затова в момента антибиотичната терапия трябва да се разглежда като неразделна част от комплексното лечение на остри одонтогенни възпалителни заболявания.

Основните антимикробни лекарства, използвани за лечение на остри одонтогенни инфекции са: антибиотици, сулфонамиди и препарати от нитрофуран. След хирургична интервенция лечението се допълва с интрамускулно или интравенозно, в зависимост от тежестта на протичането на заболяването, въвеждането на антибиотици. Обикновено преди получаване на резултатите от засаждането на микрофлората и определяне на нейната чувствителност към химиотерапевтични лекарства, предписваме антибиотици с широк спектър на действие. Когато се предписва химиотерапевтично лекарство на пациент, е необходимо да се вземе предвид спектъра на неговото антимикробно действие. Решаващ фактор при избора на оптималната доза е лекарствената чувствителност (или резистентност) на микробния патоген. Дозата на антибиотика се избира индивидуално и зависи от възрастта, тежестта на процеса, чувствителността на микрофлората, състоянието на екскреторната функция на бъбреците и черния дроб, поносимостта на лекарството към пациентите.

Преди това антибиотично лечение често започваше с прилагане на шокови дози от лекарството.

Сега този метод на лечение почти не се използва. Според A.B. Chornomordika (1977,1984), използването на шокови (повишени) дози в началото на лечението може да доведе до развитие на реакция на влошаване, което се обяснява с освобождаването на голям брой микробни ендотоксини в резултат на бързото унищожаване на значителен брой от техните клетки. Други отрицателни аспекти на използването на шокови дози са: развитие на алергична реакция, наслояване на токсични усложнения, както и дисбактериоза и кандидоза. Отбелязва се, че прилагането на малки (ниски) дози води до недостатъчен терапевтичен ефект и рецидив на заболяването, а също така улеснява развитието на лекарствена резистентност в патогенните бактерии в резултат на оцеляването на по-малко чувствителни индивиди в микробната популация и последващия им селекция и репродукция, което може да причини появата на високо резистентни щамове на патогена.,

Антибиотиците, които имат тропизъм за костната тъкан, заслужават специално внимание. Линкомицин хидрохлорид се предписва на 0,6 g, 2 пъти дневно, а в случай на тежък процес, след 8 часа. Единична доза клиндамицин (далацин-С) е 0,15 g на всеки 6 часа, при тежки инфекции, 0,3-0,45 g на същите интервали. Рифампицин също прониква в костната тъкан.

Провежда се курс на антибиотична терапия при остри възпалителни заболявания на лицево-челюстната област в продължение на поне 7-8 дни. При продължителна употреба на антибиотици, те трябва да се сменят на всеки 10 дни (според антибиограмата), за да не се развие резистентност на микрофлората към лекарството и да се избегнат страничните ефекти. Появата на различни видове усложнения служи като основа за подмяна на антибиотика. Всички пациенти, подложени на антибиотична терапия, трябва да имат седмичен пълен кръвен тест и трябва да се обърне внимание на промените в броя на белите кръвни клетки и някои видове бели кръвни клетки. Продължителната употреба на широкоспектърни антибиотици трябва да се комбинира с назначаването на противогъбични лекарства (нистатин, леворин, гризеофулвин).

Лекарят, въз основа на клинични признаци и изучаване на патогенезата на заболяването, трябва незабавно да диагностицира наличието на анаеробна инфекция в пациента.

В същото време е необходимо правилно да се организира събирането и предаването на изследваните материали в микробиологичната лаборатория. Антибиотичната терапия трябва да започне преди получаване на лабораторни резултати. Като правило, 35 вида микроорганизми участват в развитието на анаеробни инфекции, поради което лечението трябва да бъде изчерпателно и насочено срещу всички етиологични фактори.

При идентифициране на патогена, предписването на лекарства се извършва съгласно данните от антибиограмата, като се отчита индивидуалната чувствителност на микробния патоген и съвместимостта на двойките комбинации от антибактериални средства (Таблица 12.2.1 и 12.2.2).

При лечение на пациенти със съмнение за анаеробна инфекция, дневната доза пеницилин за възрастни трябва да бъде най-малко 25 000 000 - 30 000 000 U. Ампицилин, карбеницилин и celaforidin са сходни по своя ефект с бензилпеницилин. Цефалоспорините са активни и срещу анаероби. Metronidazole (Trichopol) има висока активност срещу не-спорогенни анаероби. Метронидазол (metrogyl) няма пряк ефект върху факултативните анаероби. Когато се приема през устата, тя се абсорбира добре и бързо достига ефективни концентрации в лезията. Дозата му варира от 250 mg до 750 mg 3 пъти на ден.

Използваме метронидазол в комплексна антибактериална терапия при пациенти с целулит на лицето и шията при наличие на клинични симптоми на анаеробна микрофлора.

Аеробната инфекция, присъстваща в микробните асоциации, абсорбираща кислород, създава благоприятни условия за развитието на бактериоидна инфекция. Metronidazole, както бе споменато по-рано, се използва за лечение на анаеробни инфекции. Негативната страна на това лекарство е, че прониква в плацентарната бариера, така че не трябва да се предписва на бременни жени, особено в ранните му стадии. Метронидазол има способността да предизвиква сенсибилизация към алкохолни напитки (MD Mashkovsky, 1994).

Използването на антибиотици е препоръчително да се комбинира с използването на сулфонамиди и препарати от нитрофуран.

Сулфонамидите инактивират бета-лактомазата и по този начин правят възможно преодоляването на резистентността на микробиалните патогени към пеницилина. Някои видове бактероиди произвеждат бета-лактобаза, която намалява концентрацията на съответните антибиотици в околните тъкани, което спомага за защитата на тези микроорганизми, които са свързани с бактероидите в лезията, въпреки че под формата на чисти култури тези бактерии са чувствителни към съответните лекарства.

Комбинирано лекарство с активно бактерицидно действие е Bactrim (бисептол), включително сулфаниламид наркотик сулфаметоксазол и производно на диаминопиридин - триметоприм. Поради това бактериалният метаболизъм има двойно блокиращ ефект. Когато се погълне, лекарството се абсорбира бързо и създава в организма високи концентрации, които продължават 7 часа.

При комплексното лечение на гнойно-възпалителни заболявания на лицево-челюстната област широко се използват дългодействащи сулфонамиди (сулфадиметоксин. Сулфален, сулфапиридазин). Трябва да се помни, че употребата на антибиотици и сулфатни лекарства спомага за намаляване на съдържанието на аскорбинова киселина и витамини от група В в тялото, но е известно, че липсата на аскорбинова киселина в организма драстично влошава хода на възпалителния процес.

Известно е, че терапевтичните дози лекарства варират в зависимост от възрастта на детето. Държавната фармакопея препоръчва да се изчисли доза от лекарства за деца въз основа на тяхната възраст. В този случай дозата на лекарственото вещество за възрастен се взема за единица. На детето се дава определена част от дозата за възрастни.

  • * Дете до 1 година се предписват за 1/24 -1/12 възрастни, за една година -1/12,
  • * за 2 години -1/8, за 4 години -1/6, за 6 години - 1/4, за 7 години -1/3, за 14 години -1/2,
  • * в 15-16 години - 3/4 дози от възрастен.

Съществува схема за изчисляване на дозите на лекарствата за деца, като се вземат предвид телесното тегло на детето, промените във физиологичните функции, както и толерантността на някои лекарства от деца:

K = 2 х възраст (години) + телесно тегло, където К е% от дозата за възрастни за дете на определена възраст и съответното телесно тегло.

Например, за 4-годишно дете с тегло 20 кг, дозата на лекарствата ще бъде:

2 х 4 + 20 = 28 (28% от дозата за възрастни).

Нивото на концентрация на антибиотици в кръвта на възрастни и възрастни хора, особено с повече или по-малко продължителна употреба, е по-високо, отколкото при младите хора, което е свързано с по-бавното освобождаване на тези вещества от бъбреците. Аминогликозидите, макролидите, тетрациклините и цефалоспорините могат да се използват само при липса на бъбречна недостатъчност. В гериатричната практика е необходимо да се обмисли възможността за ототоксичен ефект на някои антибиотици (стрептомицин, гентамицин, неомицин и др.) Върху функцията на слуховите нерви, както и тяхната способност да причинят развитие на кандидоза, атрофичен глосит и дефицит на витамин В. лекарства също трябва да бъдат предписани противогъбични лекарства и мултивитамини.

Антибактериалната активност има такова сложно органично съединение като хлорофилипт - препарат, съдържащ смес от хлорофили в евкалиптови листа. Лекарството е активно срещу антибиотик-резистентни стафилококи, може да се използва вътре, интравенозно, локално. Вътре, използвайте 25 капки 1% алкохолен разтвор на хлорофилипт дневно 3 пъти на ден 40 минути преди хранене. Интравенозно лекарство се прилага за сепсис. За да направите това, 2 ml 0,25% алкохолен разтвор на хлорофилипт се разрежда с 38 ml стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид (т.е. 20 пъти). Разтворът се приготвя преди употреба и се инжектира интравенозно 40 ml 4 пъти дневно за 4-5 дни. Когато се прилага локално, 1% -ен алкохолен разтвор се разрежда 1: 5 в 0,25% разтвор на новокаин. Независимо от избрания метод на употреба на лекарството първо се определя чувствителността към него. За тази цел на пациента се дават 25 капки от лекарството, разтворени в една супена лъжица вода. При липса на признаци на алергия след 6-8 часа (подуване на устните, фарингеална лигавица и др.) Може да се използва хлорофилипт.

Получихме положителен ефект от употребата на антибактериалното лекарство Диоксидин. Той има активност по отношение на протеус, чревни и Pseudomonas aeruginosa, стафилококи, стрептококи, анаероби и други микроорганизми.

Терапевтичната концентрация на лекарството се съхранява в кръвта за 4-6 ч. Лекарството може да се използва както за интравенозно, така и за локално приложение. Диоксидин се инжектира във вена само чрез капков метод; използвайте 0,5% от неговия разтвор в ампули, които преди прилагане се разреждат в 5% разтвор на глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид до концентрация 0,2%. Дневната доза на лекарството (600-900 mg) се прилага еднократно или в 2-3 дози (дробно приложение). За фракционно приложение, за всяка инжекция се използват 150 ml 0.2% разтвор. Лекарството се прилага със скорост 60-80 капки за 1 минута за 30 минути. С еднократна инжекция, тя се излива на капки в доза от не повече от 700 mg за 3-4 часа (това съответства на 375 ml 0,2% разтвор). Локално за промиване на гнойни рани се използва 0.5-1.0% разтвор на диоксидин, последвано от нанасяне на влажни кърпички, напоени с този разтвор върху повърхността на раната. Добър ефект се получава от използването на 5% диоксидин маз. Сред страничните ефекти на лекарството трябва да се отбележи главоболие, втрисане, треска, диспепсия и конвулсивно потрепване на мускулите. В такива случаи трябва да се намали дозата на диоксидин и да се предпишат антихистаминови лекарства или да се отмени дозата. В експерименталните условия се прояви тератогенен, ембриотоксичен ефект, поради което е противопоказан при бременност.

Известно е, че при гнойно-възпалителни заболявания на меките тъкани на лицево-челюстната област има нарушение на локалната микроциркулация, което ограничава снабдяването с медикаменти на възпалителния фокус, където тъканните бариери на биологичния вал предотвратяват техния напредък. Следователно, дори онази част от химиотерапията, която достига до гнойния фокус, не може да има бактерициден ефект върху микрофлората, тъй като микроорганизмите се намират в некротични тъкани, които нямат връзка с тялото. За интраартериално инжектиране на лекарства в лицево-челюстната област се използва катетеризация на външната сънна артерия през нейните клони. Практиката показва, че въвеждането на катетър през повърхностната темпорална артерия е най-приемливо. За да го изложим, правим вертикален или дъгообразен разрез до 2.5-3.0 см дълъг пред ухото.

След като се избере тази артерия, тя се взема върху дръжките и се вкарва ретроградно катетър. Точността на намиране на последната се определя чрез въвеждане на 0.5-1% разтвор на метиленово синьо. Разстоянието от горния край на дъговидната дъга до началото на максиларната артерия е 41 + 8 mm, от горния край на дъговидната дъга до устието на лицевата артерия - 78 ± 12 mm, устата на езичната артерия е 87 ± 11 mm от горния ръб на зигоматичната арка. Дължината на областта на лицевата артерия, необходима за катетеризация, т.е. от точката на инфлексия на тази артерия през ръба на долната челюст до нейната уста е 48 ± 8 mm.

В случай на ретроградно интраартериално приложение на антибиотици, те попадат директно във възпалителния фокус, без да се променят по пътя, което ви позволява да коригирате съдържанието на антибактериални вещества във фокуса и да получите висок терапевтичен ефект с малки дози от лекарството.

Определих фармакокинетиката на антибиотика в кръвта и тъканта на възпалителния фокус на лицево-челюстната област и шията, когато се прилага интрамускулно по време на гнойно-възпалителни процеси. Установено е, че при всички лица вече 4-6 часа след приложението на лекарството се създава неговата терапевтична концентрация в кръвта. Антибиотикът не прониква напълно във възпалителни меки тъкани на патологичния фокус или се създава такава концентрация, която е значително по-ниска от минималната инхибиторна доза. Това показва недостатъчен ефект от общата антибиотична терапия при лечението на пациенти с тази патология. Затова се сблъскахме с въпроса за нецелесъобразността на предписването на антибиотици при пациенти с остър серозен одонтогенен лимфаденит, възпалителни инфилтрати и ограничени гнойно-възпалителни заболявания на меките тъкани. Освен това антибиотиците, както открихме, допълнително възпрепятстват неспецифичната резистентност на организма. Всички дейности при пациенти с тези заболявания са насочени към повишаване на защитните сили на тялото чрез интрамускулно инжектиране на лизозим (А. А. Тимофеев, 1988).

Съвременни подходи към антибиотичната терапия на вътреболничните инфекции

В ежедневната практика в болницата клиницистът трябва да се справи с две групи инфекциозни заболявания. Първият от тях са инфекции, придобити в обществото - инфекциозни процеси, които са възникнали извън болницата и за които пациентът е влязъл в станцията.

В ежедневната практика в болницата клиницистът трябва да се справи с две групи инфекциозни заболявания. Първият от тях са инфекции, придобити в обществото - инфекциозни процеси, които са възникнали извън болницата и за които пациентът е влязъл в болницата. Към втората група - болнични (вътреболнични) нозокомиални инфекции, развивани при пациент в болницата.

Практически важни различия между тези две групи инфекциозни заболявания са свързани с тяхната етиологична структура и антибиотичната резистентност на патогените. За инфекции, придобити в обществото, характеризиращи се с ограничен и сравнително стабилен състав на най-вероятните патогени, в зависимост от локализацията на инфекциозния процес. Обхватът на патогените на вътреболничните инфекции, като правило, е малко по-малко предвидим. Патогените на придобитите в обществото инфекции, в сравнение с болничните патогени, също се характеризират със значително по-ниско ниво на резистентност към антибиотици. Тези различия са важни за избора на рационално емпирично лечение на инфекциите в болницата.

В болниците, в близък контакт между отделните пациенти, както и между пациентите и персонала, става възможно да се обменят щамове на микроорганизми. Успоредно с интензивното използване на антибиотици се наблюдава селекция на резистентни към антибиотици щамове.

В резултат на това се развива микроекологична обстановка в лечебните заведения, характеризираща се с преобладаване на определени щамове микроорганизми и преобладаване на антибиотично резистентни щамове сред тях. Доминиращите в болниците щамове се наричат ​​болнични. Няма ясни критерии за признаване на определен щам като болница. Резистентността към антибиотици е важна, но незадължителна характеристика.

При освобождаване в болницата настъпва неизбежен контакт на пациента с болнични щамове на бактерии. В същото време, с удължаването на продължителността на престоя в болницата, вероятността за замяна на собствената микрофлора на пациента с болницата и съответно развитието на инфекции, причинени от болничната микрофлора, се увеличава. Трудно е да се определи точния период, в който нестерилните локуси на пациента колонизират с болнична микрофлора, тъй като това се определя от много фактори (възраст, престой в отделения за интензивно лечение, тежест на съпътстваща патология, антибиотична терапия или профилактични антибиотици). Съответно, също така е трудно да се установи интервал от време - когато възникваща инфекция трябва да се счита за болнична. В повечето случаи инфекцията се счита за такава с появата на клинични симптоми след 48 часа или повече от момента, в който пациентът е хоспитализиран.

Трудно е да се оцени честотата на вътреболничните инфекции у нас поради липсата на официална регистрация на тези заболявания. Според международни мултицентърни проучвания средната честота на болничните инфекции в болниците е 5–10% [1-3], а в интензивното отделение и интензивното отделение (интензивно отделение) тя достига 25–49% [4-6]. Голяма част от изследванията на етиологията на нозокомиалните инфекции отразяват ситуацията в болниците, където е извършена работата. Следователно техните резултати могат да бъдат екстраполирани към други институции само при висока степен на условност. Дори многоцентровите изследвания не могат да се считат за изчерпателни, въпреки че са най-представителни.

Структурата и етиологията на инфекциите в интензивното отделение са най-добре проучени. Според мултицентрово проучване, проведено в същия ден в 1417 интензивни отделения на 17 европейски страни и обхванало повече от 10 хиляди пациенти, които са били подложени на лечение, 44,8% от пациентите са показали инфекции, а честотата на инфекциите, свързани с интензивното отделение, е 20,6. % [6]. Пневмония (46,9%), инфекции на долните дихателни пътища (17,8%) и инфекции на пикочните пътища (ИМП) (17,6%), ангиогенни инфекции (12%) са най-често регистрирани в ОИТ. Грам-отрицателни бактерии от семейство Enterobacteriaceae (34.4%), Staphylococcus aureus (30.1%), Pseudomonas aeruginosa (28.7%), коагулазо-отрицателен стафилокок (SPS) (19.1%), гъби (17, 1%). Много етиологично значими микроорганизми са резистентни към традиционните антибиотици, по-специално появата на резистентни към метицилин стафилококи е 60%, а в 46% от случаите P. aeruginosa е резистентна към гентамицин [7].

Подобни резултати по отношение на етиологичната структура на инфекциите са получени в друго проучване [4], по време на което също е установено, че по-голямата част от пациентите в интензивното отделение (72,9%) са получавали антибиотици за терапевтични или профилактични цели. Най-често се предписват аминогликозиди (37,2%), карбапенеми (31,4%), гликопептиди (23,3%), цефалоспорини (18,0%). Използваната гама от лекарства индиректно потвърждава високото ниво на резистентност към антибиотици в интензивното отделение.

Като част от системата за контрол на инфекциите на болниците в САЩ (NNIS) непрекъснато се наблюдават болнични инфекции и резистентност към антибиотици. През 1992-1997. инфекции на пикочните пътища (31%), пневмония (27%), първични ангиогенни инфекции (19%) са преобладаващи в интензивното отделение и 87% от първичните ангиогенни инфекции са свързани с централни венозни катетри, 86% от пневмонията са с изкуствена вентилация на белите дробове (ALV) ) и 95% от пикочните инфекции - с уринарни катетри [5]. Водещите причинители на пневмония, свързани с механична вентилация (нозокомиална пневмония при механична вентилация - Napel) са Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%); сред причинителите на ангиогенни инфекции са KNS (36%), ентерококи (16%), S. aureus (13%), гъби (12%). При инфекции на урината доминираха гъбичките и Enterobacteriaceae.

Така, в етиологичната структура на най-често срещаните форми на вътреболнични инфекции, най-важни са пет групи микроорганизми, които представляват до 90% от всички случаи на заболявания: Staphylococcus aureus; ЦНС, сред които са най-важни S. epidermidis и S. saprophyticus; ентерококи, предимно E. faecalis и E. faecium; Enterobacteriaceae, доминиран от Е. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia spp.; група неферментиращи бактерии, преди всичко P. aeruginosa и в по-малка степен Acinetobacter spp.

Въз основа на първичната локализация на източника на инфекцията е възможно да се прецени предложената етиология на заболяването, която, разбира се, служи като надежден наръчник при избора на емпиричен режим на антибактериална терапия (Таблица 1).

Сложността на лечението на вътреболничните инфекции зависи от следните фактори:

  • тежестта на състоянието на пациента поради основното заболяване;
  • често отделяне от раната или коремната кухина на два или повече микроорганизма;
  • в последните години се увеличава резистентността на микроорганизмите към традиционните антибактериални лекарства, особено пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, флуорохинолони.

Освен това неразумната, често несистематична употреба на антибиотици води до бърз избор и разпространение на резистентни щамове на микроорганизми в болницата.

Провеждането на рационална антибиотична терапия на болнични инфекции е невъзможно без съвременни познания за етиологичната структура на инфекциозните заболявания и антибиотичната резистентност на техните патогени. На практика това означава необходимостта от идентифициране на етиологичния агент на инфекцията с микробиологични методи и оценка на неговата чувствителност към антибиотици. Само тогава можем да говорим за избора на оптимално антибактериално лекарство.

В практиката обаче ситуацията не е толкова проста и дори най-модерните микробиологични методи често не са в състояние да дадат бърз отговор на клинициста или дори да изяснят причинителя на заболяването. В този случай се запознават с най-вероятните етиологични агенти на специфични нозологични форми на нозокомиални инфекции (Таблица 1), спектъра на естествената активност на антибиотиците и нивото на придобитата резистентност към тях в района и в конкретната болница. Последното изглежда най-важно при планирането на болнични антимикробни инфекции в болници, където се отбелязва най-високото ниво на придобита резистентност, а недостатъчното оборудване на микробиологичните лаборатории и ниското ниво на стандартизация на проучванията за оценка на антибиотичната чувствителност не позволяват да се формира истинско разбиране за епидемиологичната ситуация в медицинско заведение и да се разработят претеглени насоки за лечение.

Сред най-често срещаните антимикробни резистентни механизми в болниците в нашата страна, са най-практичните.

  • Метицилин-резистентни (оксацилин) стафилококи. Метицилин-резистентните стафилококи са резистентни към всички β-лактамни антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми), включително инхибиторно-защитни, както и свързана резистентност към много други групи лекарства, включително аминогликозиди, макролиди, линкозамиди, флуорохинолони. Тези микроорганизми във всички случаи запазват чувствителност само към ванкомицин и линезолид, повечето от които са чувствителни към рифампицин, фузидин, ко-тримоксазол.
  • Ванкомицин-резистентни ентерококи (VRE). С висока честота, открита в RITC на САЩ, данните за нашата страна не са налични, но са налични доклади за разпределението на VRE. VREs остават чувствителни към линезолид, в някои случаи към ампицилин.
  • Микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae (предимно Klebsiella spp. И E. coli), произвеждащи β-лактамаза с разширен спектър и устойчиви на цефалоспорини I, II, III поколения. Карбапенемите са най-надеждни в този случай, в някои случаи цефепим и цефоперазон / сулбактам остават активни. Сред другите механизми на резистентност на ентеробактериите трябва да се отбележи хиперпродукцията на някои представители (главно Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter freundii) на хромозомна β-лактамаза от клас С, която също ефективно хидролизира цефалоспорини от III поколение и освен това не са чувствителни към ефекта на β-инхибиторите. лактамаза (клавуланова киселина, сулбактам, тазобактам). Цефепим и карбапенеми остават активни срещу тези микроорганизми.
  • P. aeruginosa, резистентен към много антибиотици, до пан устойчиви щамове. Трудно е да се предвиди фенотипът на резистентност към P. aeruginosa във всеки конкретен случай, поради което местните данни за антибиотичната резистентност са от особено значение. През последните години разпространението на щамовете на P. aeruginosa, които са резистентни към карбапенеми и цефалоспорини, се е увеличило. Цефтазидим, цефепим, меропенем, амикацин трябва да се разграничават от най-активните анти-псевдомонадни антибиотици.

Предвид гореизброените трудности при лечението на вътреболничните инфекции (тежест на състоянието на пациента, често полимикробния характер на инфекцията, възможността за изолиране на патогени с множествена резистентност към антибактериални средства при нозокомиални инфекции) е необходимо да се формулират следните принципи на рационално използване на антибиотици в болницата.

  • Антибиотична терапия трябва да започне незабавно при регистриране на инфекция преди получаване на резултатите от бактериологично изследване.
  • Изборът на началната емпирична терапевтична схема трябва да се основава на вероятния спектър на патогените (Таблица 1) и тяхната възможна резистентност (данни от локален мониторинг на антибиотичната резистентност).
  • Първоначалната оценка на ефективността на терапията се извършва в рамките на 48-72 часа след началото на лечението, за да се намали тежестта на треската и интоксикацията. Ако през тези периоди не се наблюдава положителен ефект, схемата на лечение трябва да се коригира.
  • Профилактичната употреба на антибиотици в следоперативния период (при липса на клинични признаци на инфекция) трябва да бъде призната като нерационална и нежелана.
  • Въвеждането на антибиотици трябва да се извършва в съответствие с официалните инструкции. Основните начини на приложение са интравенозни, интрамускулни, орални. Други методи (интраартериални, ендолимфатични, интраабдоминални, ендотрахеални и др.) Нямат доказани предимства пред традиционните.

Изборът на антибактериално лекарство може да се направи въз основа на установената етиология на заболяването и коригираната чувствителност на патогена към антибиотици - такава терапия се определя като етиотропна. В други ситуации, когато патогенът не е дефиниран, лекарството се предписва емпирично. В последния случай изборът на антибиотик се основава на вероятния спектър от микроорганизми, причиняващи инфекция на определена локализация и познаване на основните тенденции на антибиотична резистентност на най-вероятните патогени. Ясно е, че в клиничната практика за изясняване на етиологията на заболяването най-често се използва емпиричният подход.

При тежките инфекции е от съществено значение да се назначи адекватен режим на антибиотична терапия още на първия етап от лечението, което предполага използването на емпирична терапия с най-пълно покритие на всички потенциални инфекциозни агенти на тази локализация. Този принцип на започване на емпирична терапия, проведен изцяло, е особено важен при лечението на такива инфекции като NPV, перитонит, сепсис, тъй като е установено, че при неадекватна начална терапия рискът от смърт е значително увеличен [8-10]. Според нашите данни [11], в случай на неадекватен избор за започване на емпирична терапия, рискът от смърт се увеличава 3 пъти.

Адекватната емпирична антибиотична терапия трябва да отговаря на следните изисквания.

  • Избраният режим на лечение обхваща всички потенциални патогени.
  • При избора на антибактериално лекарство се взема под внимание рискът от селекция на полирезистентни щамове на патогени.
  • Режимът на антибиотична терапия не трябва да допринася за селекцията при разделяне на резистентни щамове на бактерии.

Препоръките за емпирично предписване на антибактериални лекарства за лечение на вътреболнични инфекции във всички случаи ще бъдат много условни, тъй като те не вземат предвид местните данни за нивото на резистентност към антибиотици във всяка конкретна медицинска институция. Ето защо в представените по-долу препоръки се уточнява само списъкът от антибиотици, които са потенциално най-ефективни за специфични инфекции, като се вземат предвид световните тенденции и състоянието на антибиотична резистентност в страната, и във връзка с това лекарствата са изброени по азбучен ред. В програмите за лечение, прилаганите схеми на антибиотична терапия се разделят на две групи - оптимални средства и алтернативни средства.

Под оптимални средства се имат предвид начините на антибактериална терапия, използването на които, според автора и от гледна точка на доказателствена медицина, дава възможност да се постигне клиничен ефект с най-голяма вероятност. Той също така е взел предвид принципа на разумна достатъчност, т.е. когато е възможно, антибиотици с най-малък спектър на антимикробна активност се препоръчват като средство за избор.

При съставянето на представените препоръки авторите вземат предвид и редица документи, публикувани през последните години [12–15].

Провежда се антибактериална терапия, докато се постигне стабилна положителна динамика на състоянието на пациента и изчезнат основните симптоми на инфекцията. Поради липсата на патогномонични признаци на бактериална инфекция е трудно да се установят абсолютни критерии за преустановяване на антибиотичната терапия. Обикновено въпросът за спиране на антибиотичната терапия се решава индивидуално, въз основа на цялостна оценка на динамиката на състоянието на пациента. Като цяло критериите за адекватност на антибиотичната терапия могат да бъдат представени, както следва:

    нормализиране на телесната температура (максимална дневна температура 9 / l) при отсъствие на промяна в ляво и други признаци на бактериална инфекция.

Обичайните периоди на антибиотична терапия за вътреболнични инфекции с различна локализация варират от 5 до 10 дни. По-продължителната антибиотична терапия не е желателна поради развитието на възможни усложнения на лечението, риска от селекция на резистентни щамове и развитието на суперинфекция. При липса на постоянен клиничен и лабораторен отговор на адекватна антибиотична терапия трябва да се извърши допълнително изследване (ултразвук, КТ и др.) В рамките на 5-7 дни, за да се идентифицират усложнения или източник на инфекция на друго място.

В определени клинични ситуации са необходими по-дълги схеми на антибиотична терапия. Обикновено този подход се препоръчва за инфекции, локализирани в органи и тъкани, при които е трудно да се постигнат терапевтични концентрации на антибиотици и следователно има по-висок риск от персистиране на патогени и рецидив на инфекция. Това се отнася предимно за остеомиелит, инфекциозен ендокардит, вторичен гноен менингит. В допълнение, при инфекции, причинени от S. aureus, обикновено се препоръчват и по-дълги курсове на антибиотична терапия - 2-3 седмици.

Представените схеми на антибактериална терапия са ефективни по отношение на най-типичните и общи болнични инфекции в медицинската практика. В същото време, някои трудни клинични ситуации не се разглеждат в рамките на тази статия, тъй като е трудно да се стандартизират. В такива случаи, въпросът за тактиката на лечение трябва да се реши заедно със специалист по антимикробна химиотерапия или клиничен фармаколог.

литература
  1. Haley R. W., Culver D.H., White J.W. et al. Нивото на вътреболничните инфекции в цялата страна. Am J Epidemiol 1985; 121: 159-16.
  2. Доклад за наблюдение на интензивното лечение на антимикробната резистентност (ICARE), обобщение на данните от януари 1996 г. до декември 1997 г.: доклад от системата за наблюдение на Националните носокомиални инфекции (NNIS). Am J Infect Control 1999; 27: 279-284.
  3. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Подробен надзорен компонент на интензивната терапия: национална схема за наблюдение на вътреболничните инфекции 1-80. Атланта, Джорджия: Центрове за контрол и превенция на заболяванията, 1997.
  4. Esen S., Leblebicioglu H. 1-дневно изследване на разпространението на точките. Scand J Infect Dis 2004; 36 (2): 144-148.
  5. Richards, M.J., Edwards, J.R., Culver, D.H., Gaynes, R.C. Национална система за наблюдение на носокомиалните инфекции. Crit Care Med 1999; 27 (5): 887-892.
  6. Vincent J.L., Bihari D.J., Suter P.M. et al. Резултати от проучването на разпространението на европейската инфекция при интензивно лечение (EPIC). Международен консултативен комитет EPIC. JAMA 1995; 274: 639-644.
  7. Vincent J.L. Микробна резистентност: уроци от проучване EPIC. Разпространение на инфекцията в Европа. Intensive Care Med 2000; 26: 1: 3–8.
  8. Kollef, M., H., Sherman, G., Ward, S., Fraser V. Критерии за болнична смъртност при критично болни пациенти. Ракла 1999; 115 (2): 462-474.
  9. Iregui, M., Ward, S., Sherman, G., Fraser, V.J., Kollef, M.H. Клинично лечение на пневмония, свързана с вентилатор. Chest 2002; 122 (1): 262–8.
  10. Dupont, H., Mentec, H., Sollet, J.P., Bleichner G. Влияние на подходящо свързана пневмония. Intensive Care Med 2001; 27 (2): 355-62.
  11. Яковлев С., Гелфанд Б., Проценко Д. Вентилато-свързана пневмония при пациенти с рискови фактори за смъртност [резюме Р1603]. 13-и Европейски конгрес по клинична микробиология и инфекциозни болести, Глазгоу, 10–13 май 2003 г. Clin Microbiol Infect 2003; 9 (6).
  12. Насоки за лечение на възрастни с придобита в болница, свързана с дихателната система и свързана със здравето пневмония. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.
  13. Solomkin J., S., Mazuski, J.E., Baron, Е. J. et al. Насоки за избор на антиинфекциозни агенти за усложнени интраабдоминални инфекции. Clin Infect Dis 2003; 37 (4): 997-1505.
  14. Гелфанд Б. Р., Белоцерковски Б. З., Проценко Д. Н., Яковлев С. В., Еремин С. Р., Руднов В. А. и др. Нозокомиална пневмония в хирургия: метод. препоръки // Инфекции и антимикробна терапия. 2003. V. 5. № 5–6.
  15. Сепсис в началото на XXI век. Класификация, клинична диагностична концепция и лечение. Патоанатомична диагноза: практическо ръководство. М.: Публикуване на тях. А. Н. Бакулев РАМН, 2004. 130 с. Раздел "Антимикробна терапия за сепсис". Яковлев С. В., Сидоренко С. В., Зайцев А. А., Белобородов В. Б.
  16. Dennesen, P.J., van der Ven, J.A.M., Kessels, A. G.et al. Разрешаване на инфекциозни параметри след антимикробна терапия при пациенти с пневмония, свързана с вентилатор. Am J Respire Crit Care Med. 2001; 163: 1371-1375.

С. В. Яковлев, д-р
MMA тях. И.М. Сеченов, Москва